Brote de Burkholderia a partir de clorhexidina contaminada

Antecedentes: El complejo Burkholderia cepacia (CCB) es un bacilo gramnegativo aeróbico que se aísla comúnmente en ambientes acuosos. En mayo de 2024, identificamos dos casos que desarrollaron infecciones por CCB en el mes posterior a procedimientos de avance frontoorbitario (AFO) en la sala de cirugía pediátrica.

Objetivo: Identificar el origen, intervenir en las infecciones en curso e implementar medidas de control.

Métodos: Los casos se definieron como individuos con CCB confirmado por laboratorio, aislados entre diciembre de 2023 y mayo de 2024. Revisamos las historias clínicas, entrevistamos al personal sanitario y verificamos el cumplimiento de las directrices de control de infecciones. Además, recolectamos muestras ambientales de forma aséptica para análisis microbiológico.

Resultados: Se identificaron dos casos iniciales de infección por CCB tras procedimientos de AFO y un caso adicional después de la aplicación de un vendaje. Los tres casos se asociaron con el uso de una solución acuosa de gluconato de clorhexidina (CHG) al 0,5 %. Estos casos mostraron patrones de susceptibilidad antimicrobiana similares. Una investigación posterior detectó CBC en 10 muestras de la solución acuosa de CHG al 0,5 %. Tanto los aislados de CBC clínicos como los ambientales se sometieron a un análisis de tipificación de secuencias multilocus (MLST) para determinar su relación clonal. El análisis reveló que todos los aislados compartían un tipo de secuencia idéntico, compatible con Burkholderia cenocepacia. El brote se controló con éxito tras la retirada del producto y la reeducación del personal.

Conclusión: El seguimiento de las infecciones nosocomiales por parte de un equipo multidisciplinario fue fundamental para la prevención y el control rápido de los brotes. Además, se necesitan regulaciones gubernamentales más estrictas para prevenir la contaminación de los desinfectantes durante su fabricación.

Dilokkunanant T, et al. Outbreak of Burkholderia cepacia complex infection associated with intrinsically contaminated commercial 0.5% chlorhexidine solution. J Hosp Infect. 2025 Dec;166:28-32. doi: 10.1016/j.jhin.2025.09.019. Epub 2025 Oct 10. PMID: 41077356.

Palabras clave: Antiséptico; Burkholderia; Clorhexidina; Infección; Brote.

About Burkholderia cepacia complex

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